法治在線丨老人“被失能”調(diào)查：醫(yī)療護(hù)理豈能變成免費(fèi)家政

　　長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)簡(jiǎn)稱(chēng)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)，被稱(chēng)為社?！暗诹U(xiǎn)”，是我國(guó)社會(huì)保障體系的重要組成部分，享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保障服務(wù)的本應(yīng)是那些身體衰弱、生活不能自理或者不能完全自理的人，也就是“失能失智人員”，然而上海市警方接到舉報(bào)線索，有人前腳剛申請(qǐng)完長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)，后腳就出行游玩，騎車(chē)買(mǎi)菜，明顯不符合長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，這是怎么回事兒呢？

　　“失能人員”剛申請(qǐng)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)

　　就出行游玩？

　　畫(huà)面中的這對(duì)夫妻，正要出門(mén)旅行，二人一前一后快步從家里走出，坐車(chē)離開(kāi)，看上去就是兩位再普通不過(guò)的老人，但他們卻被登記為“失能人員”，本應(yīng)行動(dòng)不便甚至臥床在家的他們，如今卻健步如飛，明顯不符合失能人員的特征。這種異?，F(xiàn)象很快引起了上海市醫(yī)保局的關(guān)注，他們發(fā)現(xiàn)類(lèi)似情況還有不少。比如，這位老人手里拎著東西從樓內(nèi)向外走，步伐矯?。贿@位老人獨(dú)自一人站在公交站臺(tái)，準(zhǔn)備乘車(chē)出行；這位老人騎著電動(dòng)車(chē)出門(mén)買(mǎi)菜，甚至還有人去了健身場(chǎng)館，而他們都是被登記為“失能人員”，享受著長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，卻都明顯不符合失能特征。

　　上海市醫(yī)保局通過(guò)大數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，類(lèi)似這種并不符合失能人員標(biāo)準(zhǔn)卻正在享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保障服務(wù)的人，竟有將近200人，他們一邊以失能人員身份享受著服務(wù)，一邊又以正常狀態(tài)出行甚至游玩。

　　上海市醫(yī)保局基金監(jiān)管處處長(zhǎng) 朱暢：失能人員實(shí)際上是有一套評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)，肢體喪失的這種行動(dòng)能力的。我們目前說(shuō)法就是高等級(jí)躺在床上不大能動(dòng)，中等的是要坐著輪椅出行。那么一二級(jí)的比較輕的可能就是別人輔助他，他可以走路，通過(guò)這種大致上可以分為高中低這三個(gè)等級(jí)。

　　弄虛作假通過(guò)審核

　　疑點(diǎn)指向一家護(hù)理機(jī)構(gòu)

　　這些依然能夠自主出行的老人，是明顯不符合獲取長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)的，上海醫(yī)保部門(mén)和警方懷疑，其中存在著弄虛作假的情節(jié)。那么他們是怎樣通過(guò)評(píng)估審核的呢？雙方聯(lián)合調(diào)查發(fā)現(xiàn)，這近200名老人在申請(qǐng)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)時(shí)的地址，都指向了同一家老人護(hù)理機(jī)構(gòu)。

　　上海市公安局經(jīng)偵總隊(duì)一支隊(duì)民警 胡國(guó)翔：其中部分老人在評(píng)定長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能等級(jí)時(shí)，被評(píng)為3級(jí)4級(jí)甚至更高的5級(jí)6級(jí)，本應(yīng)該是臥病在床的，長(zhǎng)期臥病在床，無(wú)法獨(dú)立自主行走的，存在出省乘坐火車(chē)、飛機(jī)旅游，甚至存在騎自行車(chē)、電瓶車(chē)，快步行走以及在菜場(chǎng)購(gòu)物等明顯不符合他們當(dāng)時(shí)評(píng)定的失能等級(jí)的一個(gè)情況。

　　記者聯(lián)系到了一名姓盧的七旬老人，兩年前他和老伴經(jīng)人介紹得知了在這里可以辦理長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)。

　　不符條件卻申請(qǐng)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn) 老人道出原因

　　盧先生說(shuō)，當(dāng)時(shí)他和老伴確有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，老伴的心臟也有些問(wèn)題，倒是不會(huì)影響身體活動(dòng)，他們不知道這能不能達(dá)到“失能人員”的標(biāo)準(zhǔn)。他們聽(tīng)一些已經(jīng)辦理過(guò)的鄰居說(shuō)，這份保險(xiǎn)根據(jù)不同的失能等級(jí)，可以提供每周三次到七次不等的上門(mén)護(hù)理服務(wù)，每次服務(wù)一小時(shí)，費(fèi)用是每次65元，但自己只需要支付百分之十，也就是六塊五毛錢(qián)，這遠(yuǎn)比自己請(qǐng)鐘點(diǎn)工要便宜得多。

　　評(píng)估前授意裝病 指導(dǎo)老人配合演戲

　　那么，完全不符合條件的老人怎么能辦理長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)呢？

　　盧先生說(shuō)，當(dāng)時(shí)他和妻子按照鄰居的指引，來(lái)到了這處護(hù)理機(jī)構(gòu)。一進(jìn)門(mén)，他們就看到長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的評(píng)估人員為申請(qǐng)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的老人進(jìn)行失能等級(jí)評(píng)估。更顯神秘的是，在評(píng)估之前，有一名男子悄悄地跟盧先生和他老伴說(shuō)了一番話。

　　當(dāng)事人 盧先生：就跟我們說(shuō)你應(yīng)該像我腰不好，你就睡在床上，我們像道具一樣的，就是到里邊任他擺布。

　　被評(píng)定為3級(jí)失能 獲得長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保障服務(wù)

　　在現(xiàn)場(chǎng)，盧先生夫妻二人看到還有其他十幾位老人也是這樣被人指導(dǎo)著如何應(yīng)對(duì)評(píng)估。十幾天后，盧先生被告知，自己和老伴都被評(píng)定為3級(jí)失能，獲得了長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的保障服務(wù)。

　　老人本身無(wú)護(hù)理需求 醫(yī)療護(hù)理服務(wù)變家政

　　根據(jù)3級(jí)失能人員所對(duì)應(yīng)的保障服務(wù)，每位老人可以獲得每周三次、每次一小時(shí)的上門(mén)護(hù)理服務(wù)，而盧先生和老伴兩個(gè)人加起來(lái)可以獲得每周六次上門(mén)服務(wù)。

　　那么，原本為失能人員提供的上門(mén)服務(wù)包括什么呢？

　　按照醫(yī)保部門(mén)的規(guī)定，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的具體服務(wù)項(xiàng)目分為基本生活照料和常用臨床護(hù)理兩類(lèi)。

　　基本生活照料主要包括與護(hù)理對(duì)象身體護(hù)理密切相關(guān)的項(xiàng)目，與生活環(huán)境相關(guān)項(xiàng)目暫不納入；

　　常用臨床護(hù)理主要包括根據(jù)醫(yī)囑由執(zhí)業(yè)護(hù)士完成的項(xiàng)目。

　　然而盧先生和老伴的實(shí)際身體情況并沒(méi)有這些護(hù)理需求，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)為失能人員提供的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)變成了鐘點(diǎn)工提供的掃地做飯做家務(wù)等家政服務(wù)。

　　以虛假手段詐騙醫(yī)保金

　　套路浮出水面

　　本為保障失能人員權(quán)益的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)卻被用于普通家政服務(wù)，那么，這些申請(qǐng)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)人員的資質(zhì)是由誰(shuí)來(lái)評(píng)估的呢？那名在現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)老人們表演病情的男子又是誰(shuí)呢？隨著警方調(diào)查的深入，這起以虛假手段詐騙長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)醫(yī)保資金的種種套路浮出水面。

　　據(jù)上海市醫(yī)保部門(mén)介紹，上海市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的失能人員等級(jí)評(píng)估，是由專(zhuān)門(mén)的評(píng)估機(jī)構(gòu)上門(mén)為申請(qǐng)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)人員的身體情況評(píng)估打分，之后將評(píng)估分?jǐn)?shù)上傳到醫(yī)保系統(tǒng)，由醫(yī)保系統(tǒng)根據(jù)分?jǐn)?shù)為參保老人劃分失能等級(jí)。評(píng)定等級(jí)后，再由專(zhuān)門(mén)的護(hù)理機(jī)構(gòu)按照不同等級(jí)為失能人員提供相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)。

　　根據(jù)《上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)辦法》的規(guī)定，符合條件的評(píng)估機(jī)構(gòu)可以提出申請(qǐng)，與市醫(yī)保中心簽訂服務(wù)協(xié)議，成為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)，由它們?yōu)樯暾?qǐng)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的老人進(jìn)行失能等級(jí)評(píng)估。

　　按照這份試點(diǎn)辦法規(guī)定，具備護(hù)理服務(wù)資質(zhì)的養(yǎng)老及醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可以提出申請(qǐng)，經(jīng)過(guò)評(píng)估后成為與市醫(yī)保中心簽訂服務(wù)協(xié)議的護(hù)理機(jī)構(gòu)，為獲得長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的老人提供集中護(hù)理服務(wù)或派出人員上門(mén)護(hù)理。

　　上海市醫(yī)保局基金監(jiān)管處處長(zhǎng) 朱暢：在政策設(shè)計(jì)的時(shí)候，就要求評(píng)估機(jī)構(gòu)你不能夠同時(shí)承擔(dān)護(hù)理服務(wù)的職能，你也不能夠做相關(guān)的業(yè)務(wù)，更不能夠后面是同一個(gè)公司同一個(gè)老板來(lái)操控，這個(gè)是明令禁止的。

　　上海市公安局黃浦分局經(jīng)偵支隊(duì)民警 施聞：鑒定機(jī)構(gòu)它實(shí)際上獲利的來(lái)源也是評(píng)估一個(gè)老人可以獲得200元的評(píng)估費(fèi)，對(duì)于護(hù)理機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，醫(yī)保中心會(huì)結(jié)算給這些老人護(hù)理費(fèi)90%的部分，因?yàn)槭轻t(yī)保承擔(dān)的，這90%會(huì)結(jié)算給護(hù)理中心。

　　護(hù)理機(jī)構(gòu)銷(xiāo)售人員評(píng)估現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)老人裝病

　　通過(guò)調(diào)查警方了解到，為這200余名老人提供護(hù)理服務(wù)的正是這家名叫某長(zhǎng)者照護(hù)之家的護(hù)理機(jī)構(gòu)，而在現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)老人們?nèi)绾窝b病的男子，就是這里的銷(xiāo)售人員徐某。

　　上海市公安局黃浦分局經(jīng)偵支隊(duì)民警 施聞：他的工作就是去外面招募老人，當(dāng)然他應(yīng)該做的是招募那些有需求幫助真正應(yīng)該享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)的老人去申請(qǐng)，但是他為了完成業(yè)績(jī)，去找了一批正常的老人。

　　護(hù)理機(jī)構(gòu)與評(píng)估機(jī)構(gòu)串通 按人頭獲利

　　通過(guò)調(diào)查警方了解到，護(hù)理機(jī)構(gòu)每招募到一名老人，并獲取長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保障服務(wù)之后，就可以按相應(yīng)比例獲得長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金支付的護(hù)理費(fèi)用。犯罪嫌疑人徐某以虛假評(píng)估的方式讓原本不符合條件的老人通過(guò)評(píng)估。他把這個(gè)想法告訴了自己的上級(jí)朱某，朱某又聯(lián)系到一家此類(lèi)評(píng)估機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人。

　　在評(píng)估現(xiàn)場(chǎng)，犯罪嫌疑人徐某誘導(dǎo)老人們進(jìn)行夸大表演，而早就心知肚明的評(píng)估人員則進(jìn)行打分。

　　表面看，兩家機(jī)構(gòu)之間都是獨(dú)立經(jīng)營(yíng)，但他們都是按人頭獲取長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用，老人越多，他們獲利越多，就這樣護(hù)理機(jī)構(gòu)和評(píng)估機(jī)構(gòu)相互串通，打起了通過(guò)虛假評(píng)估詐騙醫(yī)保資金的主意。警方偵查發(fā)現(xiàn)，涉案的護(hù)理機(jī)構(gòu)與評(píng)估機(jī)構(gòu)共計(jì)詐騙醫(yī)保資金300余萬(wàn)元，目前，兩家機(jī)構(gòu)的主要犯罪嫌疑人朱某、徐某等4人已經(jīng)被移送檢察機(jī)關(guān)審查起訴。

　　發(fā)現(xiàn)多重風(fēng)險(xiǎn)

　　推動(dòng)相關(guān)部門(mén)查漏堵漏

　　2016年起，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)正式在我國(guó)試點(diǎn)推行，目前正處在向全國(guó)推廣的過(guò)程中，而在本案中，原本應(yīng)相互獨(dú)立的評(píng)估與護(hù)理機(jī)構(gòu)，卻串通牟利。辦案過(guò)程中，上海警方與醫(yī)保部門(mén)也發(fā)現(xiàn)了評(píng)估流程、機(jī)構(gòu)管理上的多重風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，并推動(dòng)相關(guān)單位主動(dòng)查漏堵漏。

　　關(guān)鍵點(diǎn)一：防止評(píng)估過(guò)程造假 應(yīng)落實(shí)全程留痕管控

　　辦案人員發(fā)現(xiàn)，在原有的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)評(píng)估環(huán)節(jié)中，現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有第三方人員全程監(jiān)督，也沒(méi)有留存完整的評(píng)估過(guò)程視頻，這就給評(píng)估作假留下了空間。

　　北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授 馬亮：可以看到這種評(píng)估機(jī)構(gòu)，它的評(píng)估權(quán)力沒(méi)有得到有效的約束，也就說(shuō)評(píng)估權(quán)力基本上決定了一個(gè)老人能不能進(jìn)入長(zhǎng)期照護(hù)險(xiǎn)，能夠獲得這樣一筆資金，或者說(shuō)是接受這樣一種護(hù)理服務(wù)，這樣的話它的這種權(quán)力非常大，又沒(méi)有得到有效監(jiān)管，很容易就導(dǎo)致這種權(quán)力帶來(lái)的尋租、腐敗、犯罪這樣一些問(wèn)題。

　　針對(duì)這一問(wèn)題，現(xiàn)在上海市醫(yī)保部門(mén)要求評(píng)估人員在進(jìn)入評(píng)估現(xiàn)場(chǎng)之前就開(kāi)始全過(guò)程視頻記錄，防止弄虛作假。

　　上海市醫(yī)保局基金監(jiān)管處處長(zhǎng) 朱暢：我們現(xiàn)在就要求評(píng)估的關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，要把影像、聲音、圖像給它留下來(lái)，留存下來(lái)之后，我們組織這個(gè)區(qū)里面的民政部門(mén)、醫(yī)保部門(mén)、衛(wèi)生部門(mén)，可能還邀請(qǐng)一些社會(huì)的代表等等，大家一起看這個(gè)流程是不是規(guī)范。

　　關(guān)鍵點(diǎn)二：防止護(hù)理變家政 應(yīng)全程監(jiān)督嚴(yán)追責(zé)

　　在通過(guò)虛假手段獲得長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保障服務(wù)后，很多老人因?yàn)椴⒉恍枰t(yī)療方面的護(hù)理，便讓護(hù)理工幫忙做家務(wù)，這樣就失去了長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的應(yīng)有意義。

　　針對(duì)這一問(wèn)題，上海醫(yī)保部門(mén)更新監(jiān)管技術(shù)與方式，對(duì)護(hù)理服務(wù)過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督。

　　醫(yī)保部門(mén)表示，違反相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的組織或從業(yè)人員，除要承擔(dān)相應(yīng)的刑事處罰之外，還將受到禁業(yè)處罰。

　　關(guān)鍵點(diǎn)三：防止多方串通難監(jiān)管 應(yīng)打通多部門(mén)數(shù)據(jù)預(yù)警

　　在本案中，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)詐騙利益相關(guān)方捆綁形成共同體，護(hù)理機(jī)構(gòu)、評(píng)估機(jī)構(gòu)相互串通，拉攏誘導(dǎo)服務(wù)對(duì)象及家屬共同參與，讓日常監(jiān)管難以發(fā)現(xiàn)其中的騙保行為。對(duì)這一問(wèn)題專(zhuān)家建議，未來(lái)應(yīng)加強(qiáng)各部門(mén)之間的數(shù)據(jù)協(xié)同和監(jiān)督預(yù)警，實(shí)時(shí)互通，對(duì)服務(wù)訂單進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)其中的異常情況。

　　惠民政策能否真正落地見(jiàn)效，關(guān)鍵在于執(zhí)行環(huán)節(jié)不打折扣。對(duì)于發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題線索，上海醫(yī)保部門(mén)將繼續(xù)加強(qiáng)與公安機(jī)關(guān)的協(xié)作，讓長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)真正發(fā)揮它應(yīng)有的作用。

　　(央視新聞客戶端 總臺(tái)央視記者 曾曉蕾 常楊 龐海波 劉強(qiáng))