長期護(hù)理保險(xiǎn)支付新規(guī)落地 專家解讀

　　明晰“怎么付怎么管”筑牢基金安全底線

　　2026年8月26日，國家醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于做好長期護(hù)理保險(xiǎn)支付管理工作的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《指導(dǎo)意見》)，從支付范圍、支付方式、支付標(biāo)準(zhǔn)、基金監(jiān)管和服務(wù)質(zhì)量評價(jià)五個(gè)維度，對長期護(hù)理保險(xiǎn)(以下簡稱長護(hù)險(xiǎn))支付管理作出統(tǒng)一制度規(guī)范。

　　制度運(yùn)行中，年度支付限額如何平衡基金可持續(xù)與失能家庭保障需求？作為基金入口的失能評估存在哪些造假漏洞？長護(hù)險(xiǎn)制度建設(shè)還有哪些現(xiàn)實(shí)難題？圍繞這些問題，《法治日報(bào)》記者進(jìn)行了采訪。

　　劃定基金支出“天花板”

　　根據(jù)國家醫(yī)療保障局官方數(shù)據(jù)，自2016年國家組織開展長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)以來，49個(gè)試點(diǎn)地區(qū)在長期護(hù)理保險(xiǎn)支付政策、保障范圍等方面進(jìn)行了有益探索。截至2025年9月，長期護(hù)理保險(xiǎn)制度覆蓋1.9億人，支出超過850億元。隨著長期護(hù)理保險(xiǎn)制度日益發(fā)展，地區(qū)間支付范圍不統(tǒng)一、服務(wù)項(xiàng)目內(nèi)涵不一致、服務(wù)管理質(zhì)量水平參差不齊等問題凸顯，亟須提高長期護(hù)理保險(xiǎn)支付管理的統(tǒng)一性和規(guī)范性，促進(jìn)長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)均等化。

　　《法治日報(bào)》律師專家?guī)斐蓡T、北京大成律師事務(wù)所高級合伙人黃利軍指出，試點(diǎn)階段支付標(biāo)準(zhǔn)碎片化的問題集中在三處：其一，同一失能等級在不同統(tǒng)籌地區(qū)待遇不同，公平性受損。其二，跨區(qū)域連鎖護(hù)理機(jī)構(gòu)無法形成統(tǒng)一的成本模型與服務(wù)包，異地?cái)U(kuò)張須按“一城一策”重新報(bào)價(jià)、配人。其三，支付標(biāo)準(zhǔn)與評估等級、服務(wù)時(shí)長、護(hù)理人員技能不掛鉤，機(jī)構(gòu)傾向按“包干價(jià)”承接業(yè)務(wù)，護(hù)理技能難以在價(jià)格上體現(xiàn)，限制了隊(duì)伍職業(yè)化發(fā)展。

　　“試點(diǎn)時(shí)期，試點(diǎn)城市各自劃定支付項(xiàng)目、報(bào)銷比例、服務(wù)時(shí)長，直接造成地區(qū)之間待遇不可對比。護(hù)理機(jī)構(gòu)跨城市拓展業(yè)務(wù)很難復(fù)制成熟模式，甚至出現(xiàn)‘換個(gè)統(tǒng)籌區(qū)待遇直接翻倍，機(jī)構(gòu)比拼包裝項(xiàng)目而非提供真實(shí)照護(hù)服務(wù)’的現(xiàn)象?！睂ν饨?jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)創(chuàng)新與風(fēng)險(xiǎn)管理研究中心副主任龍格說。

　　記者注意到，《指導(dǎo)意見》關(guān)注到地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一的問題，將長護(hù)險(xiǎn)支付管理從各地“各自為政”提升為全國統(tǒng)一規(guī)范，并設(shè)置“年度最高支付限額不超過統(tǒng)籌地區(qū)上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入50%”的底線規(guī)則。

　　在龍格看來，50%的年度最高支付限額，錨定當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民人均可支配收入水平，只劃定基金支出的“天花板”，不限制具體服務(wù)內(nèi)容。這樣可以防止財(cái)政、籌資能力薄弱的地區(qū)盲目抬高待遇標(biāo)準(zhǔn)，守住制度可持續(xù)底線，同時(shí)又留給地方結(jié)合本地實(shí)際微調(diào)待遇的空間，是兼顧現(xiàn)實(shí)國情的“?；尽敝贫劝才?。

　　黃利軍則提醒，基金可持續(xù)與“?；尽蹦繕?biāo)之間存在現(xiàn)實(shí)張力，后續(xù)配套規(guī)則可通過差別化支付比例，向重度失能、居家照護(hù)場景傾斜。

　　把好失能評估“入口關(guān)”

　　2026年5月，國家醫(yī)保局通報(bào)一起長護(hù)險(xiǎn)騙保案：上海市一家護(hù)理機(jī)構(gòu)與當(dāng)?shù)啬吃u估中心相互勾結(jié)，批量組織非失能老人參加失能等級評估，教唆老人“故意無法起床、無法行走”，人為操控評估指標(biāo)，將本應(yīng)評為零至一級的老人虛假評估為三至六級失能等級；有的被評定為“無法自理”的老人，不僅行動(dòng)自如，還多次外出旅游。機(jī)構(gòu)派遣的護(hù)理員提供的也不是照護(hù)服務(wù)，而是打掃衛(wèi)生等家政服務(wù)。

　　上海市醫(yī)保部門對部分老人發(fā)起失能狀態(tài)重新評估并將案件移送公安機(jī)關(guān)。經(jīng)重新評估，降低了234名老人的評估等級，其中144人不再享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。截至案發(fā)，兩家機(jī)構(gòu)累計(jì)違規(guī)套取基金200余萬元，5名犯罪嫌疑人被抓獲。

　　黃利軍介紹，串通騙保行為一旦查實(shí)，相關(guān)主體將面臨民事、行政、刑事三層法律責(zé)任：民事層面，機(jī)構(gòu)違約可被中止、解除協(xié)議，參保期間費(fèi)用不予結(jié)算，取消參保人及家屬待遇、追回已付費(fèi)用；行政層面，機(jī)構(gòu)退回基金、罰款、解除定點(diǎn)資質(zhì)，管理人員行業(yè)禁入，參保人及家屬按騙取金額倍數(shù)罰款并納入個(gè)人征信系統(tǒng)；刑事層面，機(jī)構(gòu)與他人共謀騙保的，組織、策劃、實(shí)施人員以詐騙罪論處，單位雖不構(gòu)成詐騙罪主體但違法所得應(yīng)予追繳，家屬提供醫(yī)?？?、配合虛構(gòu)服務(wù)的構(gòu)成詐騙罪共犯。

　　失能評估是長護(hù)險(xiǎn)基金支出的“入口關(guān)”，評估失真將直接導(dǎo)致基金流失。正因如此，《指導(dǎo)意見》明確，對評估通過率畸高畸低的機(jī)構(gòu)，按比例扣付直至拒付。

　　在黃利軍看來，評估造假能夠得以實(shí)現(xiàn)主要有四點(diǎn)原因：一是信息不對稱，居家護(hù)理發(fā)生在封閉私人空間，外部監(jiān)管無法覆蓋全過程；二是評估工具主觀化，主要依靠動(dòng)作觀察與口頭問答，評估人員自由裁量空間大；三是復(fù)評機(jī)制執(zhí)行不足，形成“只進(jìn)不出”的待遇鎖定效應(yīng)；四是護(hù)理機(jī)構(gòu)、評估機(jī)構(gòu)、中介、參保人及家屬已形成閉環(huán)利益共同體。

　　龍格同樣指出，失能等級評估依靠現(xiàn)場觀察訪談，居家場景缺乏客觀病歷鏈條，評估機(jī)構(gòu)、護(hù)理站、家屬容易形成“評估等級評高—機(jī)構(gòu)接單派單—各方分利”的閉環(huán)。他認(rèn)為，《指導(dǎo)意見》正從支付端壓縮造假空間：支付從按項(xiàng)目轉(zhuǎn)向按人次、按時(shí)長付費(fèi)，讓“多掛項(xiàng)目”無利可圖，再配合定位簽到、家屬確認(rèn)、隨機(jī)回訪交叉驗(yàn)證，直接壓低造假的經(jīng)濟(jì)收益。

　　確立統(tǒng)一支付管理規(guī)范

　　2026年8月28日醫(yī)療保障法表決通過，第五十五條明確“國家建立健全長期護(hù)理保險(xiǎn)制度”，同時(shí)授權(quán)國務(wù)院醫(yī)保主管部門會(huì)同有關(guān)部門，參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定制定配套具體辦法。

　　在黃利軍看來，把長護(hù)險(xiǎn)寫入醫(yī)療保障法，是制度里程碑式變化：長護(hù)險(xiǎn)告別完全依靠部門試點(diǎn)文件推動(dòng)的階段，升級為法律確認(rèn)的法定社會(huì)保障制度，籌資行為、強(qiáng)制參保具備法律正當(dāng)性，用人單位、繳費(fèi)群體對于制度的長期穩(wěn)定性預(yù)期得到錨定。

　　“但醫(yī)療保障法僅作原則性宣示，沒有規(guī)定籌資費(fèi)率、待遇給付的具體數(shù)值，也沒有設(shè)置制度過渡期安排。”黃利軍說。

　　長護(hù)險(xiǎn)支付管理制度建設(shè)最迫切的一步是什么？受訪專家指出，現(xiàn)階段長護(hù)險(xiǎn)的制度重心，已從“建不建”轉(zhuǎn)向“怎么付、怎么管、權(quán)利受損如何救濟(jì)”。

　　黃利軍建議，把《指導(dǎo)意見》的支付規(guī)則與醫(yī)療保障法的授權(quán)，落地為“行政法規(guī)+部門規(guī)章+全國統(tǒng)一定點(diǎn)協(xié)議范本”三層規(guī)則體系，最關(guān)鍵的是制定《長期護(hù)理保險(xiǎn)條例》，明確年度最高支付限額、評估費(fèi)用分擔(dān)、評估結(jié)果互認(rèn)等直接決定待遇的規(guī)則。

　　黃利軍進(jìn)一步提到，應(yīng)把支付比例、年度限額等規(guī)則提升到法規(guī)位階，使待遇可預(yù)期、可主張；構(gòu)建“復(fù)評—異議復(fù)核—行政復(fù)議/行政訴訟”的全流程救濟(jì)，避免“評估即終局”；建立跨統(tǒng)籌區(qū)評估結(jié)果互認(rèn)與待遇銜接，避免遷移斷檔。

　　“合規(guī)確定性方面，需統(tǒng)一協(xié)議范本與扣付量化口徑、明確三類主體責(zé)任邊界與行刑銜接標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一‘醫(yī)療款物’的適用標(biāo)準(zhǔn)?！秉S利軍說。

　　龍格認(rèn)為，首先應(yīng)從制度源頭確立長護(hù)險(xiǎn)的獨(dú)立基金身份：實(shí)現(xiàn)獨(dú)立預(yù)算、獨(dú)立核算、獨(dú)立審計(jì)、獨(dú)立統(tǒng)計(jì)，不再籠統(tǒng)表述長護(hù)險(xiǎn)基金是醫(yī)?；鸬慕M成部分。其次要打通“評估—派單服務(wù)—結(jié)算支付—回訪核查”全鏈條可查詢、可訴訟的證據(jù)體系；同步完善長護(hù)險(xiǎn)欺詐的構(gòu)成要件、行業(yè)禁入規(guī)則，細(xì)化家屬共謀參與騙保的責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)，配套出臺(tái)條例或者司法解釋。

　　“只有實(shí)現(xiàn)基金身份獨(dú)立、證據(jù)鏈條閉環(huán)、責(zé)任邊界清晰，國家統(tǒng)一的長護(hù)險(xiǎn)支付管理規(guī)范才能夠真正落實(shí)到每一戶失能家庭?！饼埜裾f。