打擊回流藥一直是社會(huì)性難題。近年來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局利用追溯碼實(shí)現(xiàn)線索核查精準(zhǔn)制導(dǎo)，重拳出擊查辦了一批大案要案。

　　今年1月，一條異常的藥品結(jié)算數(shù)據(jù)被國(guó)家醫(yī)保大數(shù)據(jù)監(jiān)管平臺(tái)捕獲。記者跟隨重慶市醫(yī)保局工作人員奔赴重慶綦江區(qū)偏遠(yuǎn)山村的兩家村衛(wèi)生室。

　　一盒普通的云南白藥早已在北京的醫(yī)院完成醫(yī)保結(jié)算，卻再次出現(xiàn)在重慶綦江的深山衛(wèi)生室。

　　回流藥就是參保群眾使用醫(yī)保報(bào)銷開出來(lái)的藥，沒有用于個(gè)人的疾病治療，而是低價(jià)賣給了藥販子，經(jīng)過(guò)倒賣重新進(jìn)入市場(chǎng)。倒賣“回流藥”已形成一條非法利益鏈條。在這條黑色鏈條里，各環(huán)節(jié)、各主體都謀取了非法的利潤(rùn)。

　　而藥品追溯碼相當(dāng)于藥品的“電子身份證”，實(shí)行一藥一碼。藥品在出廠階段完成賦碼，在藥品全流通鏈條中，相關(guān)企業(yè)須嚴(yán)格按照規(guī)定采集、上傳全程追溯信息。

　　國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長(zhǎng) 顧榮：近年來(lái)國(guó)家醫(yī)保局全面推進(jìn)藥品追溯碼的監(jiān)管應(yīng)用，目前99%的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)都實(shí)現(xiàn)了掃碼上傳。

　　得益于追溯碼的應(yīng)用，像這樣“一單一盒、隱蔽夾帶”的回流藥過(guò)去很難被發(fā)現(xiàn)，而如今能夠精準(zhǔn)鎖定疑點(diǎn)。

　　造假規(guī)避監(jiān)管

　　追溯碼破除人工核查弊端

　　回流藥作為長(zhǎng)久以來(lái)的頑疾，不法分子一直不斷變換手段規(guī)避監(jiān)管。重慶醫(yī)保大數(shù)據(jù)監(jiān)管系統(tǒng)又捕捉到另一條高風(fēng)險(xiǎn)線索：一批源頭來(lái)自天津的藥品在重慶巴南區(qū)出現(xiàn)二次銷售。

　　重慶市巴南區(qū)醫(yī)保局醫(yī)保中心副主任 譚志偉：進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)檢查以后，我們首先讓藥店提供了藥品的隨貨同行單以及相對(duì)應(yīng)的發(fā)票。老板提供了一張發(fā)票模板，在這個(gè)模板上能明顯看出來(lái)有一個(gè)復(fù)印章和一個(gè)鮮章，于是我們讓老板給供貨商經(jīng)辦人打電話。

　　藥店負(fù)責(zé)人：醫(yī)保局說(shuō)追溯碼重復(fù)。

　　供貨商：那個(gè)貨我都是不確定從哪里來(lái)的，我后面喊你不要刷醫(yī)保，重慶每個(gè)區(qū)縣都在查。

　　長(zhǎng)期以來(lái)，藥品流通實(shí)行嚴(yán)格的行業(yè)規(guī)范，要求票、賬、貨、款四匹配。藥品從出廠到終端銷售必須依托隨貨同行單、發(fā)票、進(jìn)銷存臺(tái)賬、庫(kù)存核驗(yàn)等多重手段，而藥販子通過(guò)偽造公章、偽造隨貨同行單，企圖幫助原本來(lái)路不明的回流藥實(shí)現(xiàn)“隱身”。

　　但是傳統(tǒng)“票賬貨款”核查依靠人工比對(duì)、紙質(zhì)臺(tái)賬，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，且極易被造假手段規(guī)避。而一藥一碼則實(shí)現(xiàn)從“人工盲查”到“精準(zhǔn)定位”的質(zhì)變。也正因如此，藥販子反復(fù)強(qiáng)調(diào)，這批藥品絕對(duì)不能刷醫(yī)保。

　　超量開藥引出跨省回流藥大案

　　要根除回流藥頑疾，還要直擊亂象滋生的核心源頭。嚴(yán)查各類虛假就醫(yī)、超量頂格開藥的騙保行為，追溯碼在這一領(lǐng)域也發(fā)揮了作用。

　　國(guó)家醫(yī)保局根據(jù)追溯碼大數(shù)據(jù)，向四川宜賓市醫(yī)保局提供了18人疑似倒賣回流藥線索。在此基礎(chǔ)上，宜賓市對(duì)本地醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行深入挖掘分析，為參與開藥、倒藥的可疑人群精準(zhǔn)畫像。

　　四川省宜賓市醫(yī)療保障事務(wù)中心副主任 黃楠：按照傳統(tǒng)來(lái)講，腎透析病人應(yīng)該會(huì)在相對(duì)比較固定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)去就診，但是這些病人頻繁地多處就醫(yī)。以某位參保人為例，他在2025年3月11日上午到某家醫(yī)院就診，開具了相關(guān)的腎透藥品。同一天上午，大概間隔兩個(gè)小時(shí)時(shí)間，他又來(lái)到了另外一家醫(yī)院開具了相同藥品。從藥品量來(lái)看，基本上是按照藥品說(shuō)明書一次性能夠購(gòu)買的量頂格購(gòu)買。

　　根據(jù)醫(yī)保結(jié)算時(shí)間，監(jiān)管人員調(diào)取到這群人在醫(yī)院取藥的監(jiān)控視頻。

　　鎖定疑點(diǎn)群體之后，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門導(dǎo)出他們歷年醫(yī)保結(jié)算明細(xì)，發(fā)現(xiàn)團(tuán)伙每月組織人員輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院集中開藥，大量套取利倍卓、可樂清、尿毒清等慢性腎病常用藥品。

　　為避免打草驚蛇，宜賓醫(yī)保沒有就單條線索簡(jiǎn)單核查，而是通過(guò)數(shù)據(jù)研判、資金流向追蹤、物流信息倒查、視頻監(jiān)控比對(duì)，逐步厘清了從“組織開藥—集中收購(gòu)—跨省物流—網(wǎng)絡(luò)銷售”的完整犯罪生態(tài)閉環(huán)。

　　現(xiàn)場(chǎng)查獲大量涉案藥品，不少外包裝被人為損毀、追溯碼被涂改，用來(lái)規(guī)避監(jiān)管。但涂改包裝掩蓋不了藥品的溯源信息，工作人員掃碼核驗(yàn)，藥品真實(shí)流轉(zhuǎn)軌跡立刻顯現(xiàn)。

　　宜賓市醫(yī)保局逐一登記，在國(guó)家醫(yī)保局支持下，依托全國(guó)醫(yī)保平臺(tái)完成對(duì)倉(cāng)庫(kù)扣押藥品的追溯碼的交叉比對(duì)。

　　四川宜賓市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科科長(zhǎng) 何平：比對(duì)出來(lái)，這11000多盒藥涉及全國(guó)25個(gè)省、市、自治區(qū)、70余個(gè)統(tǒng)籌區(qū)、150余家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　經(jīng)查，該團(tuán)伙借助網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，將回流藥銷往湖南、黑龍江、江西等多地。資金核查顯示，倒賣藥品涉案金額4000余萬(wàn)元，犯罪嫌疑人層層加價(jià)倒賣，非法獲利數(shù)百萬(wàn)。

　　國(guó)家醫(yī)療保障局基金監(jiān)管司監(jiān)管二處副處長(zhǎng) 寇玲：不法分子通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)把這些回流藥銷售到全國(guó)，反映出現(xiàn)在在醫(yī)保監(jiān)管的高壓態(tài)勢(shì)下，回流藥為了規(guī)避醫(yī)保的二次結(jié)算，轉(zhuǎn)向了互聯(lián)網(wǎng)渠道銷售、自費(fèi)渠道銷售。

　　真回流 假冷鏈

　　新型回流藥暗藏安全隱患

　　隨著醫(yī)保監(jiān)管力度的持續(xù)加大，回流藥多次套刷醫(yī)?；鸬穆纷卟煌?，犯罪分子開始轉(zhuǎn)向自費(fèi)售藥。廣州市醫(yī)保部門依托追溯碼大數(shù)據(jù)模型預(yù)警，聯(lián)合公安機(jī)關(guān)開展專項(xiàng)行動(dòng)，成功打掉一個(gè)收藥倒藥的犯罪團(tuán)伙，查獲多處涉案藥品倉(cāng)儲(chǔ)窩點(diǎn)。

　　在藥頭的倉(cāng)庫(kù)中，開藥人開完藥，通過(guò)幾輪收藥人收藥和銷贓，統(tǒng)一歸集到倉(cāng)庫(kù)，通過(guò)快遞發(fā)往外地。在犯罪嫌疑人的車輛中也發(fā)現(xiàn)大量藥品，正準(zhǔn)備運(yùn)送出去。

　　一方面，倒賣回流藥造成醫(yī)保基金的大量損失。另一方面，對(duì)于買藥的普通患者來(lái)說(shuō)，更直接的風(fēng)險(xiǎn)來(lái)自藥品脫離正規(guī)監(jiān)管、流通失控帶來(lái)的安全隱患。

　　廣東省廣州市醫(yī)保局執(zhí)法人員：我們發(fā)現(xiàn)，發(fā)給下游的買藥人的時(shí)候，會(huì)用一些泡沫箱、鋁箔紙偽裝成是冷鏈保存的樣子，可能下游買藥的人都不知道藥其實(shí)已經(jīng)變質(zhì)了。

　　重點(diǎn)監(jiān)測(cè)易倒賣回流藥支出

　　減少約450億元

　　2025年以來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局持續(xù)部署醫(yī)保藥品領(lǐng)域違法違規(guī)專項(xiàng)整治工作，以藥品追溯碼篩查出的疑點(diǎn)線索為依據(jù)，在全國(guó)開展四輪排查，累計(jì)下發(fā)近200萬(wàn)條核查線索。

　　全國(guó)醫(yī)保部門查處違法違規(guī)機(jī)構(gòu)6.2萬(wàn)家，聯(lián)合公安等部門破獲案件近千起，涉案金額超30億元。重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的320種易倒賣回流藥品的支出減少了約450億元。

　　同時(shí)，為打通全民監(jiān)督防線，2025年2月，國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)App及小程序正式上線醫(yī)保藥品耗材追溯信息查詢功能。普通群眾只需掃碼，就能一鍵查詢藥品流轉(zhuǎn)軌跡、核驗(yàn)藥品真實(shí)來(lái)源。目前平臺(tái)日均查詢量已超500萬(wàn)人次。逐步形成“賣藥必掃碼、買藥先驗(yàn)碼、用藥后毀碼”的社會(huì)共治氛圍，共同守護(hù)群眾的看病錢、救命錢。

　　(總臺(tái)央視記者 楊陽(yáng) 鄭怡哲 曹宇 李仲博 馬源景)